Регистрационная форма участника Российской научной конференции

«Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии»

Фамилия______________________Имя________________Отчество_____________________

Ученая степень_______________________________ Ученое звание_____________________

Должность_____________________________________________________________________

Место работы (не сокращать) _____________________________________________________

Почтовый адрес с индексом ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________     Телефон________________________________Факс___________________________________

Электронная почта______________________________________________________________

Название доклада _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Вариант доклада (пленарный, секционный, стендовый)________________________________

Номер направления (см. Информационное сообщение)________________________________